La salle d’attente du cabinet de médecine familiale de la Dre Maya Chen, dans l’ouest de Toronto, est inhabituellement calme cet après-midi. Non pas par manque de patients – son agenda est toujours aussi chargé – mais à cause du poids de l’incertitude qui plane dans l’air. La Dre Chen, qui dirige ce cabinet depuis onze ans, passe ses rares moments libres à examiner des tableurs plutôt que des revues médicales.
« J’essaie essentiellement de déterminer si je pourrai encore garder mes portes ouvertes l’année prochaine, » me dit-elle, montrant des calculs sur l’écran de son portable. « La plupart de mes patients ne réalisent pas que nous fonctionnons avec un système conçu il y a des décennies qui couvre à peine nos frais généraux aujourd’hui. »
La Dre Chen n’est pas seule. Partout en Ontario, les médecins de famille examinent avec prudence les détails d’un nouveau modèle de rémunération proposé qui pourrait fondamentalement changer leur mode de paiement – et potentiellement résoudre une crise qui a laissé près de 2,2 millions d’Ontariens sans accès aux soins primaires.
Le gouvernement de l’Ontario et l’Association médicale de l’Ontario (AMO) ont récemment annoncé des plans pour refondre le système de rémunération des médecins de famille, s’éloignant du modèle traditionnel de rémunération à l’acte vers un système qui paie les médecins en partie selon la complexité des besoins de leurs patients plutôt que simplement le volume de visites.
« Actuellement, je suis payée à peu près pareil, que je voie un trentenaire en bonne santé pour un simple renouvellement d’ordonnance ou que je passe 45 minutes avec une personne âgée gérant plusieurs affections chroniques, » explique la Dre Chen. « L’économie pousse les médecins vers des consultations plus rapides, ce qui n’est pas toujours ce dont les patients ont besoin. »
Dans le système actuel, la plupart des médecins de famille travaillent au sein de ce qu’on appelle une Organisation de santé familiale (OSF) ou un Groupe de santé familiale (GSF), des modèles qui mélangent la capitation (un montant fixe par patient inscrit) avec la facturation à l’acte. Mais l’augmentation des coûts de clinique, des charges administratives et la complexité croissante des besoins des patients ont poussé ce système à sa limite.
Le nouveau cadre proposé introduirait ce que le ministère de la Santé appelle un « modificateur de complexité » – fournissant essentiellement une compensation supplémentaire aux médecins qui soignent des patients ayant des besoins de santé plus compliqués nécessitant plus de temps et de ressources.
Lors de ma visite à l’Équipe de santé familiale Northern Horizons à Thunder Bay le mois dernier, le Dr James Wilkinson m’a montré comment cela pourrait fonctionner en pratique. Son cabinet rural sert une population diverse incluant de nombreux patients autochtones qui font souvent face à plusieurs obstacles aux soins.
« Environ 40% de mes patients ont trois affections chroniques ou plus nécessitant un suivi continu, » explique le Dr Wilkinson alors que nous passons d’une salle d’examen à l’autre. « Dans le système actuel, je suis financièrement incité à prendre en charge des patients plus sains qui demandent moins de temps. Le nouveau modèle pourrait enfin reconnaître la réalité de la médecine familiale moderne. »
Selon les données de l’Institut canadien d’information sur la santé, le pourcentage de Canadiens souffrant de plusieurs affections chroniques a augmenté de près de 14% au cours de la dernière décennie. Pour les médecins de famille, cela signifie des consultations de plus en plus complexes qui ne s’intègrent pas facilement dans les structures de facturation actuelles.
L’Association médicale de l’Ontario, qui représente les 43 000 médecins de la province, négocie ces changements avec le gouvernement provincial depuis des mois. La Dre Samantha Hill, ancienne présidente de l’AMO, m’a confié par téléphone que les réformes sont « potentiellement le changement le plus significatif dans la rémunération des soins primaires depuis une génération. »
Mais tout le monde n’est pas convaincu que les changements proposés vont assez loin. La Dre Nili Kaplan-Myrth, une défenseure vocale de la réforme de la médecine familiale à Ottawa, craint que le nouveau modèle ne parvienne toujours pas à résoudre les problèmes fondamentaux qui éloignent les médecins de la pratique familiale.
« Beaucoup de récents diplômés en médecine regardent la médecine familiale et voient un système brisé avec des charges administratives écrasantes et des ressources insuffisantes, » explique la Dre Kaplan-Myrth. « Ils choisissent plutôt des spécialités, c’est pourquoi nous faisons face à une pénurie si sévère de médecins de famille. »
En effet, selon le Collège des médecins de famille du Canada, le pourcentage de diplômés en médecine choisissant la médecine familiale a diminué de 38% en 2015 à environ 30% aujourd’hui. Pendant ce temps, les données de Statistique Canada montrent que la population de l’Ontario a augmenté de près de 2 millions de personnes entre 2016 et 2023, mettant davantage le système sous pression.
Pour des patients comme Eleanor Zhang, résidente de Mississauga, ces statistiques représentent une réalité quotidienne. Après la retraite de son médecin de famille il y a trois ans, Zhang a rejoint les rangs croissants d’Ontariens sans soins primaires.
« Je suis sur des listes d’attente depuis des années, » m’a confié Zhang lorsque nous nous sommes rencontrés dans un centre de santé communautaire où elle reçoit occasionnellement des soins. « Je gère mon diabète à travers des cliniques sans rendez-vous et les urgences quand les choses vont mal. C’est épuisant et effrayant. »
Les changements de rémunération proposés devraient être mis en œuvre progressivement à partir de 2024, bien que les calendriers exacts restent incertains. Le ministère de la Santé indique que les réformes seront accompagnées d’efforts pour réduire les charges administratives que de nombreux médecins citent comme une source majeure d’épuisement professionnel.
De retour au cabinet de la Dre Chen, alors que les rendez-vous de l’après-midi commencent, elle reste prudemment optimiste. « Si ce nouveau modèle reconnaît réellement le travail que nous faisons et couvre nos frais généraux croissants, cela pourrait faire une différence, » dit-elle. « Mais le diable sera dans les détails. »
Alors qu’elle appelle son prochain patient – un homme âgé souffrant de maladie cardiaque, de problèmes rénaux et de démence précoce – la complexité de la médecine familiale moderne est pleinement visible. La visite prendra au moins 30 minutes, probablement plus.
« C’est la réalité de la médecine familiale aujourd’hui, » dit doucement la Dre Chen. « La question est de savoir si notre système de rémunération va enfin s’y adapter. »
